Erstattungspflichten der Krankenkassen

Der Kläger war bei der Signal Krankenversicherung privat krankenversichert. Nach Beratung durch seinen Arzt entschloss er sich zur Korrektur seiner Fehlsichtigkeit mittels einer Lasik-OP. Die PKV lehnte die Übernahme der entstanden Kosten ab.

Das Landgericht Dortmund legte der PKV mit Blick auf einen Aufsatz von Frau Richterin am BGH Dr. Sybille Kessal-Wulf (IV. Senat) nahe, den Klageanspruch anzuerkennen. Frau Dr. Kessal-Wulff hatte sich in ihrem Aufsatz für die juristische Fachzeitschrift „recht + schaden (2010, 9, 353) zu Verfahren geäußert, die von den an den Prozessen beteiligten Privatkrankenversicherungen vorzeitig beendet wurden, weil sie ein Grundsatzurteil des BGH fürchteten. Darin legte die Richterin in ihrem Aufsatz offen, dass in der Vergangenheit im Zusammenhang mit Lasik-Operationen (Laser Insitor Keratomileusis) PKV-Unternehmen, sei es durch Rücknahme ihrer eigenen Revision, sei es durch Zahlung der OP-Kosten an dem beim BGH klagenden Patienten, in letzter Sekunde den Prozessen ihre Grundlage entzogen haben.
(LG Dortmund, Anerkenntnisurteil vom 29.11.2010, Az. 2 S 32/1)

Rechtsanwälte Lersch zu Kostenübernahme der Krankenkassen bei Hörgeräten. Gesetzlich versicherte Schwerhörige haben einen Anspruch auf ein technisch hochwertigeres Hörgerät, wenn eine Standardhilfe den Hörverlust nicht optimal ausgleicht. Das Sozialgericht Detmold verurteilte eine gesetzliche Krankenkasse dazu, bei einem fast tauben 45-Jährigen die Kosten für ein teureres Gerät zu tragen
Das Sozialgericht Detmold hatte einen Fall zu entscheiden, in dem sich ein Mann mit einem Vertragsgeräten für 648,40 EUR in einer lauten Umgebung nicht hatte verständigen können. Das war für ihn mit einem Gerät möglich, welches 1.820 EUR kostete.
Die Krankenkasse wollte ihren Versicherten verpflichten, die Mehrkosten selbst zu zahlen. Das Gericht entschied, der Akustiker müsse ein Hilfsmittel wählen, das den Hörverlust weitgehend ausgleiche. Die Kasse hätte sich für eine Überprüfung frühzeitig einschalten müssen.
Die Krankenkasse kann sich bei diesem Sachverhalt nicht darauf berufen, dass sie lediglich zu einer "angemessenen und ausreichenden" Versorgung verpflichtet sei.
Die Auslegung dieser unbestimmten Rechtsbegriffe haben die Leistungserbringer unter Berücksichtigung der leistungsrechtlichen Verpflichtungen der Krankenkassen im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs vorzunehmen. Eine 20% Hörverbesserung sei nicht unbedingt genug, vielmehr müsse die Hörhilfe den Hörverlust weitgehend ausgleichen

(SG Detmold, Urteil v. 05.10.2011 , S 5 KR 97/08)